കേരളത്തിലെ ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി ചർച്ച: കൊറോണറി സ്റ്റെന്റ് ഇടുന്നതിന്റെ കാരണം പ്രധാനമാകുന്നത് എന്തുകൊണ്ട്

ഈ ചികിത്സാ പ്രക്രിയ ധമനിക്കുള്ളിൽ വരുത്തുന്ന മാറ്റം

കൊറോണറി ധമനികളിലൂടെയാണ് ഹൃദയപേശികൾക്ക് ഓക്സിജൻ ലഭിക്കുന്നത്. ധമനികളുടെ ഭിത്തികൾക്കുള്ളിൽ പ്ലാക്ക് (Plaque) അടിഞ്ഞുകൂടുന്ന അവസ്ഥയാണ് അതിറോസ്ക്ലിറോസിസ് (Atherosclerosis), ഇത് രക്തയോട്ടത്തിനുള്ള വഴി ഇടുങ്ങിയതാക്കാൻ കാരണമാകാം. സാധാരണയായി PCI എന്ന് ചുരുക്കി വിളിക്കുന്ന പെർക്യൂട്ടേനിയസ് കൊറോണറി ഇന്റർവെൻഷന്റെ ഭാഗമാണ് ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി. ബൈപ്പാസ് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കായി നെഞ്ച് തുറക്കുന്നതിന് പകരം ചർമ്മത്തിലൂടെ പ്രവേശിക്കുന്നു എന്നാണ് പെർക്യൂട്ടേനിയസ് എന്നതുകൊണ്ട് അർത്ഥമാക്കുന്നത്. തടസ്സമുള്ള ധമനിയിൽ എത്താൻ ഒരു വിദഗ്ധൻ കത്തീറ്റർ എന്ന നേർത്തതും വളയുന്നതുമായ ട്യൂബ് ഉപയോഗിക്കുന്നു. ഒരു ബലൂൺ ഉപയോഗിച്ച് ഇടുങ്ങിയ ഭാഗം വികസിപ്പിക്കാനും, ആ ഭാഗം തുറന്നുതന്നെ നിലനിർത്താൻ ഒരു സ്റ്റെന്റിനും സഹായിക്കാനാകും.

ആൻജിയോഗ്രാം ഇതിൽ നിന്ന് വ്യത്യസ്തമാണ്: അത് കൊറോണറി ധമനികളെയും അവയിലെ ചുരുക്കങ്ങളെയും കാണിക്കുന്ന ഒരു ഇമേജിംഗ് പരിശോധനയാണ്. ആൻജിയോഗ്രാഫി ചികിത്സ ആസൂത്രണം ചെയ്യാൻ സഹായിക്കുമ്പോൾ, ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി ഒരു ചികിത്സാ ഇടപെടലാണ്. ദൃശ്യമാകുന്ന ഒരു ചുരുക്കം ശരീരഘടനയെക്കുറിച്ചുള്ള വിവരങ്ങൾ നൽകുന്നുണ്ടെങ്കിലും, ക്ലിനിക്കൽ തീരുമാനത്തിൽ രോഗലക്ഷണങ്ങൾ, രക്തയോട്ടത്തിലുള്ള പ്രഭാവം, രോഗത്തിന്റെ മൊത്തത്തിലുള്ള രീതി എന്നിവയും ഉൾപ്പെടുന്നു. തടസ്സത്തിന്റെ ശതമാനക്കണക്കിന് പ്രതീക്ഷിക്കുന്ന പ്രയോജനത്തെക്കുറിച്ചുള്ള എല്ലാ ചോദ്യങ്ങൾക്കും ഉത്തരം നൽകാൻ കഴിയില്ല. അതുകൊണ്ടാണ് ഒരു തടസ്സം കണ്ടെത്തുന്നതും രോഗിയെ എങ്ങനെ ചികിത്സിക്കണമെന്ന് തീരുമാനിക്കുന്നതും പരസ്പരബന്ധിതമെങ്കിലും വ്യത്യസ്തമായ ചുമതലകളാകുന്നത്.

അടിയന്തര കൊറോണറി പ്രശ്നത്തിന് ഉടനടി പരിശോധന ആവശ്യമാകുന്നത് എന്തുകൊണ്ട്

ഹൃദയാഘാതവും അൺസ്റ്റേബിൾ ആൻജൈനയും ഉൾപ്പെടെ ഹൃദയപേശികളിലേക്കുള്ള രക്തയോട്ടം പെട്ടെന്ന് കുറയുന്ന അവസ്ഥകളെയാണ് അക്യൂട്ട് കൊറോണറി സിൻഡ്രോം (Acute Coronary Syndrome) വിവരിക്കുന്നത്. ഹൃദയത്തിന് ആവശ്യത്തിന് ഓക്സിജൻ ലഭിക്കാത്തതുമായി ബന്ധപ്പെട്ട അസ്വസ്ഥതയാണ് ആൻജൈന. അസ്ഥിരമായ ഒരു പ്ലാക്ക് പൊട്ടുകയോ തേയ്മാനം സംഭവിക്കുകയോ ചെയ്യാം, ഇത് രക്തം കട്ടപിടിക്കാനും ഒഴുക്ക് തടസ്സപ്പെടുത്താനും കാരണമാകുന്നു. അമേരിക്കൻ കോളേജ് ഓഫ് കാർഡിയോളജിയുടെയും അമേരിക്കൻ ഹാർട്ട് അസോസിയേഷന്റെയും 2025-ലെ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശം ഈ തീവ്രമായ അവസ്ഥകളെ ഒരു വ്യത്യസ്ത ക്ലിനിക്കൽ സാഹചര്യമായി കണക്കാക്കുന്നു. അനുയോജ്യരായ രോഗികളിൽ രക്തയോട്ടം ഉടനടി പുനഃസ്ഥാപിക്കുന്നത് പരിചരണത്തിൽ പ്രധാനമാണ്.

അക്യൂട്ട് കൊറോണറി സിൻഡ്രോം ഷോക്കിനോ അസ്ഥിരതയ്ക്കോ കാരണമാകുമ്പോൾ രക്തയോട്ടം അടിയന്തരമായി പുനഃസ്ഥാപിക്കാൻ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശം ശുപാർശ ചെയ്യുന്നു. ശരീരത്തിന്റെ ആവശ്യങ്ങൾ നിറവേറ്റാൻ ആവശ്യമായ രക്തം പമ്പ് ചെയ്യാൻ ഹൃദയത്തിന് കഴിയാത്ത അവസ്ഥയെയാണ് ഇവിടെ ഷോക്ക് എന്ന് അർത്ഥമാക്കുന്നത്. മറ്റ് അടിയന്തര രോഗലക്ഷണങ്ങൾക്കും അവയുടെ അപകടസാധ്യത അനുസരിച്ച് പരിശോധനയും ചികിത്സയും ആവശ്യമാണ്. അനാവശ്യ ചികിത്സാ പ്രക്രിയകളെക്കുറിച്ചുള്ള പൊതുവായ ചർച്ച അടിയന്തര പരിശോധന വൈകിപ്പിക്കുന്നതിനുള്ള കാരണമാകരുത്. അസ്വസ്ഥത നിസ്സാരമായി തോന്നുന്നു എന്നതുകൊണ്ട് മാത്രം പുതിയതോ വഷളാകുന്നതോ ആയ നെഞ്ചിലെ ലക്ഷണങ്ങളെ സ്ഥിരതയുള്ള രോഗാവസ്ഥയായി ഒരാൾക്ക് സുരക്ഷിതമായി കണക്കാക്കാനാവില്ല.

സ്ഥിരതയുള്ള രോഗാവസ്ഥയെക്കുറിച്ചുള്ള പഠനം യഥാർത്ഥത്തിൽ താരതമ്യം ചെയ്തത് എന്താണ്

ഇന്റർനാഷണൽ സ്റ്റഡി ഓഫ് കമ്പാരറ്റീവ് ഹെൽത്ത് ഇഫക്ടീവ്നസ് വിത്ത് മെഡിക്കൽ ആൻഡ് ഇൻവേസീവ് അപ്രോച്ചസ് എന്ന പഠനം ISCHEMIA എന്ന് അറിയപ്പെടുന്നു. ഇതിന്റെ പ്രധാന കണ്ടെത്തലുകൾ 2020-ൽ പുറത്തുവന്നു. സ്ഥിരതയുള്ള കൊറോണറി രോഗവും മിതമായതോ കഠിനമായതോ ആയ ഇസ്കീമിയയും—അതായത് ആവശ്യത്തിന് രക്തയോട്ടം ഇല്ലാത്ത അവസ്ഥ—ഉള്ള 5,179 രോഗികളെ ഗവേഷകർ ക്രമരഹിതമായി തിരഞ്ഞെടുത്തു. ഒരു രീതി മരുന്നുകൾക്കൊപ്പം ആൻജിയോഗ്രാഫിയും സാധ്യമെങ്കിൽ PCI അല്ലെങ്കിൽ ബൈപ്പാസ് ശസ്ത്രക്രിയയും നടത്തിയാണ് ആരംഭിച്ചത്. മറ്റേ രീതി മരുന്നുകളിലൂടെയുള്ള ചികിത്സയിൽ ആരംഭിക്കുകയും ആ സമീപനം പരാജയപ്പെടുന്ന ഘട്ടത്തിലേക്ക് ആൻജിയോഗ്രാഫി മാറ്റിവെക്കുകയും ചെയ്തു.

3.2 വർഷത്തെ മധ്യമ (median) തുടർപരിശോധനാ കാലയളവിൽ, പ്രധാന സംയോജിത ഹൃദയസംബന്ധമായ ഫലങ്ങളിലോ മൊത്തത്തിലുള്ള മരണനിരക്കിലോ ഒരു കുറവ് തെളിയിക്കാൻ ഈ പരീക്ഷണത്തിന് കഴിഞ്ഞില്ല. ഹൃദയസംബന്ധമായ മരണം, ഹൃദയാഘാതം, പുനരുജ്ജീവിപ്പിച്ച കാർഡിയാക് അറസ്റ്റ്, അൺസ്റ്റേബിൾ ആൻജൈന അല്ലെങ്കിൽ ഹാർട്ട് ഫെയ്‌ലിയർ എന്നിവയ്ക്കായുള്ള ആശുപത്രിവാസം എന്നിവ ചേർന്നതായിരുന്നു പ്രധാന ഫലം. രണ്ട് വിഭാഗങ്ങൾക്കും മരുന്നുകളിലൂടെയുള്ള പരിചരണം ലഭിച്ചു; താരതമ്യം ഒരു ചികിത്സാ പ്രക്രിയയും ഒന്നും ചെയ്യാതിരിക്കുന്നതും തമ്മിലായിരുന്നില്ല. ഈ കണ്ടെത്തലിന് പരിമിതികളുമുണ്ടായിരുന്നു. അടുത്തിടെ അക്യൂട്ട് കൊറോണറി സിൻഡ്രോം ഉണ്ടായവർ, പ്രധാന ഇടത് ധമനിയിൽ ഗുരുതരമായ രോഗമുള്ളവർ, ഉയർന്ന അപകടസാധ്യതയുള്ള മറ്റ് ചില സവിശേഷതകൾ ഉള്ളവർ എന്നിവരെ ഇതിൽ നിന്ന് ഒഴിവാക്കിയിരുന്നു. അടിയന്തര ചികിത്സ തടഞ്ഞുവെക്കാനോ കൊറോണറി രോഗമുള്ള എല്ലാ രോഗികളിലും ഇടപെടലുകൾ തള്ളിക്കളയാനോ ഉള്ള നിർദ്ദേശമായി ഇതിനെ വ്യാപിപ്പിക്കാനാവില്ല.

രോഗലക്ഷണങ്ങളിൽ നിന്നുള്ള ആശ്വാസവും അതിജീവനവും വ്യത്യസ്ത ഫലങ്ങളാണ്

ഇതേ പരീക്ഷണത്തിൽ നിന്നുള്ള മറ്റൊരു റിപ്പോർട്ട് ആൻജൈനയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ലക്ഷണങ്ങൾ, പ്രവർത്തനക്ഷമത, ജീവിതനിലവാരം എന്നിവ പരിശോധിച്ചു. പ്രാരംഭ ഇൻവേസീവ് രീതി ഈ അളവുകോലുകളിൽ ഉയർന്ന ശരാശരി പുരോഗതി ഉണ്ടാക്കി. തുടക്കത്തിൽ കൂടെക്കൂടെ ആൻജൈന ഉണ്ടായിരുന്നവരിലാണ് ഈ വ്യത്യാസം കൂടുതലായി കണ്ടത്, ആൻജൈന ഇല്ലാത്തവരിൽ വളരെ കുറഞ്ഞ പ്രയോജനം മാത്രമേ ഉണ്ടായിരുന്നുള്ളൂ. ഇത് അതേ പരീക്ഷണത്തിന്റെ അനുബന്ധ വിശകലനമായിരുന്നു, അല്ലാതെ രണ്ടാമതൊരു സ്വതന്ത്ര പരീക്ഷണമായിരുന്നില്ല. മൊത്തത്തിലുള്ള അതിജീവനത്തിൽ മുൻതൂക്കം തെളിയിക്കപ്പെടാത്തപ്പോഴും ഒരു ചികിത്സാ ഇടപെടൽ എങ്ങനെ രോഗലക്ഷണങ്ങളിൽ നിന്ന് അർത്ഥവത്തായ ആശ്വാസം നൽകാം എന്ന് വിശദീകരിക്കാൻ ഇത് സഹായിക്കുന്നു.

2022 നവംബറിൽ ഓൺലൈനായി പ്രസിദ്ധീകരിച്ച ദീർഘകാല തുടർപരിശോധന കൂടുതൽ വിവരങ്ങൾ കൂട്ടിച്ചേർത്തു. 5.7 വർഷത്തെ മധ്യമ (median) കാലയളവിൽ, പ്രാരംഭ രീതികൾ തമ്മിൽ മൊത്തത്തിലുള്ള മരണനിരക്ക് സമാനമായി തുടർന്നു. ഇൻവേസീവ് രീതിയിൽ ഹൃദയസംബന്ധമായ മരണനിരക്ക് കുറവായിരുന്നപ്പോൾ, ഹൃദയസംബന്ധമല്ലാത്ത മരണനിരക്ക് കൂടുതലായിരുന്നു. എല്ലാ ഫലങ്ങളും ഒരുപോലെയായിരുന്നു എന്ന ലളിതമായ അവകാശവാദത്തെ ഈ കണ്ടെത്തലുകൾ പിന്തുണയ്ക്കുന്നില്ല. സ്ഥിരതയുള്ള രോഗാവസ്ഥയുള്ള എല്ലാ രോഗികൾക്കും പ്രാരംഭ ഇടപെടലിലൂടെ മൊത്തത്തിലുള്ള അതിജീവന പ്രയോജനം ലഭിക്കുമെന്നും അവ തെളിയിക്കുന്നില്ല. അളക്കപ്പെടുന്ന ഫലവും പഠനവിധേയരാകുന്ന രോഗികളും ഒരുപോലെ പ്രധാനമാണ്.

മരുന്നുകളും ചികിത്സാ പ്രക്രിയകളും തുടർപരിചരണവും ഒരുമിച്ച് പ്രവർത്തിക്കുന്നു

സ്ഥിരതയുള്ള ആൻജൈനയ്ക്ക്, പ്രാരംഭ ഘട്ടത്തിൽ മരുന്നുകളിലൂടെയുള്ള ചികിത്സയും അതിനോടുള്ള പ്രതികരണത്തിന്റെ വിലയിരുത്തലുമാണ് ബ്രിട്ടനിലെ നാഷണൽ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ട് ഫോർ ഹെൽത്ത് ആൻഡ് കെയർ എക്സലൻസ് ശുപാർശ ചെയ്യുന്നത്. രോഗലക്ഷണങ്ങൾ മതിയായി നിയന്ത്രിക്കപ്പെടാതെ തുടരുകയും ധമനികളുടെ ഘടന അനുയോജ്യമായിരിക്കുകയും ചെയ്യുമ്പോൾ രക്തയോട്ടം പുനഃസ്ഥാപിക്കുന്നതിനും ഇത് വ്യവസ്ഥ ചെയ്യുന്നു. PCI വേണമോ കൊറോണറി ആർട്ടറി ബൈപ്പാസ് ഗ്രാഫ്റ്റിംഗ് വേണമോ എന്ന തിരഞ്ഞെടുപ്പ് രോഗത്തിന്റെ രീതിയെയും മറ്റ് ക്ലിനിക്കൽ ഘടകങ്ങളെയും ആശ്രയിച്ചിരിക്കുന്നു. ബൈപ്പാസ് ഗ്രാഫ്റ്റിംഗ് ഹൃദയത്തിലേക്ക് രക്തം എത്താൻ മറ്റൊരു വഴി സൃഷ്ടിക്കുന്നു. നിലവിലുള്ള ഒരു ധമനിക്കുള്ളിൽ സ്റ്റെന്റ് സ്ഥാപിക്കുന്ന അതേ പ്രക്രിയയല്ല ഇത്.

ഒരു സ്റ്റെന്റ് ഒരു പ്രത്യേക ഭാഗത്തെയാണ് ചികിത്സിക്കുന്നത്; തുടർ കൊറോണറി പരിചരണം വിശാലമായ രോഗാവസ്ഥയെ അഭിസംബോധന ചെയ്യുന്നു. ചികിത്സാ പ്രക്രിയകൾക്കൊപ്പം മരുന്നുകൾ, അപകടസാധ്യതാ ഘടകങ്ങളുടെ നിയന്ത്രണം, അനുയോജ്യമായ ജീവിതശൈലി നടപടികൾ എന്നിവ ഉൾപ്പെടുന്ന ചികിത്സയാണ് യുണൈറ്റഡ് സ്റ്റേറ്റ്സ് നാഷണൽ ഹാർട്ട്, ലങ്, ആൻഡ് ബ്ലഡ് ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ട് വിവരിക്കുന്നത്. കൊളസ്ട്രോൾ, രക്തസമ്മർദ്ദം, പ്രമേഹം, പുകവലി എന്നിവയെല്ലാം ഒരു ഇടപെടലിന് ശേഷവും പ്രസക്തമായി തുടരാം. സ്റ്റെന്റ് ഇട്ട രോഗികൾക്ക് രക്തം കട്ടപിടിക്കുന്നത് കുറയ്ക്കുന്ന നിർദ്ദിഷ്ട മരുന്നുകളും ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം. അതിനാൽ ഈ പ്രക്രിയ പരിചരണത്തിന്റെ ആവശ്യകത അവസാനിപ്പിക്കുകയല്ല, മറിച്ച് പരിചരണ പദ്ധതിയിൽ മാറ്റം വരുത്തുകയാണ് ചെയ്യുന്നത്.

വ്യക്തമായ ഒരു ചികിത്സാ ചർച്ച വിശദീകരിക്കേണ്ട കാര്യങ്ങൾ

ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റിക്ക് അപകടസാധ്യതകളുമുണ്ട്. രക്തസ്രാവമോ രക്തക്കുഴലുകൾക്ക് ഉണ്ടാകുന്ന പരിക്കോ, കോൺട്രാസ്റ്റ് ഡൈയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട പ്രശ്നങ്ങൾ, അപൂർവ്വമായ ഗുരുതര സങ്കീർണ്ണതകൾ എന്നിവ സാധ്യതയുള്ള ദോഷങ്ങളായി നാഷണൽ ഹെൽത്ത് സർവീസ് തിരിച്ചറിയുന്നു. ധമനിയിലെ ചുരുക്കം വീണ്ടും ഉണ്ടാകാം, കൂടാതെ രക്തം കട്ടപിടിച്ച് സ്റ്റെന്റ് തടസ്സപ്പെടാനും സാധ്യതയുണ്ട്. രോഗിയുടെ അവസ്ഥയെയും പ്രക്രിയയുടെ സാഹചര്യങ്ങളെയും ആശ്രയിച്ച് ഇതിനുള്ള സാധ്യത വ്യത്യാസപ്പെടുന്നു. പ്രതീക്ഷിക്കുന്ന പ്രയോജനവും മറ്റ് ബദൽ മാർഗ്ഗങ്ങളുടെ അപകടസാധ്യതകളുമായി താരതമ്യം ചെയ്ത് വേണം ഈ അപകടസാധ്യതകൾ വിലയിരുത്താൻ. പ്രധാന ലക്ഷ്യം അടിയന്തരമായി ഹൃദയപേശികളെ സംരക്ഷിക്കുകയാണോ, രോഗലക്ഷണങ്ങളിൽ നിന്ന് ആശ്വാസം നേടുകയാണോ, ദീർഘകാല രോഗാവസ്ഥ മെച്ചപ്പെടുത്തുകയാണോ അതോ ഇവയുടെ സംയോജനമാണോ എന്ന് പ്രയോജനകരമായ ഒരു ചർച്ച തിരിച്ചറിയുന്നു.

കൂട്ടായ തീരുമാനമെടുക്കൽ എന്നാൽ ഡോക്ടർമാരും രോഗികളും വ്യക്തിയുടെ സാഹചര്യങ്ങൾക്കും മുൻഗണനകൾക്കുമൊപ്പം തെളിവുകളും ഒരുമിച്ച് പരിഗണിക്കുക എന്നതാണ്. പ്രയോജനങ്ങൾ, ദോഷങ്ങൾ, ബദൽ മാർഗ്ഗങ്ങൾ, അനിശ്ചിതത്വം എന്നിവയെക്കുറിച്ച് വ്യക്തമായ വിശദീകരണം നൽകാൻ NICE മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശം ആവശ്യപ്പെടുന്നു. സമയം അനുവദിക്കുമ്പോൾ, ചോദ്യങ്ങളും മറ്റൊരു ഡോക്ടറുടെ അഭിപ്രായവും ആസൂത്രണം ചെയ്ത ഒരു ശുപാർശയിൽ വ്യക്തത വരുത്താൻ സഹായിക്കും. അടിയന്തര പരിചരണത്തിന് വ്യത്യസ്തമായ സമയപരിമിതിയുണ്ട്. അനാവശ്യ ഇടപെടലുകളെക്കുറിച്ചുള്ള ആശങ്ക സ്ഥിരീകരിക്കപ്പെട്ട ഒരു അടിയന്തര ഘട്ടത്തിലെ ചികിത്സ വൈകിപ്പിക്കരുത് എന്നും നേരത്തെയുള്ള കേരളത്തിലെ വാർത്താ റിപ്പോർട്ടുകൾ ഊന്നിപ്പറഞ്ഞിരുന്നു. നല്ല ആശയവിനിമയം രണ്ട് സാഹചര്യങ്ങളിലും ഉചിതമായ പരിചരണത്തെ പിന്തുണയ്ക്കുന്നു.

ഉപസംഹാരം

ഒരു പ്രത്യേക ചികിത്സാ ഇടപെടൽ എന്ത് പ്രയോജനമാണ് നൽകുമെന്ന് പ്രതീക്ഷിക്കുന്നത് എന്ന് ചോദിക്കുമ്പോഴാണ് കേരളത്തിലെ ചർച്ച കൂടുതൽ പ്രയോജനകരമാകുന്നത്. അടിയന്തര കൊറോണറി പരിചരണം, വിട്ടുമാറാത്ത ആൻജൈനയിൽ നിന്നുള്ള ആശ്വാസം, ദീർഘകാല പ്രതിരോധം എന്നിവ പരസ്പരബന്ധിതമെങ്കിലും വ്യത്യസ്തമായ തീരുമാനങ്ങൾ ഉൾക്കൊള്ളുന്നു. പരീക്ഷണങ്ങളെ അവയിൽ പങ്കെടുത്ത രോഗികളുടെ വിഭാഗത്തിനും തുടർപരിശോധനാ കാലയളവിനും ഉള്ളിൽ നിന്നുകൊണ്ട് വേണം വ്യാഖ്യാനിക്കാൻ. ഉചിതമായ ചികിത്സാരീതി സമയബന്ധിതമായ അടിയന്തര ചികിത്സയെയും സൂക്ഷ്മമായ ആസൂത്രിത പരിശോധനയെയും തുടർച്ചയായ മരുന്നുകളിലൂടെയുള്ള പരിചരണത്തെയും രോഗിക്ക് മനസ്സിലാകുന്ന വിശദീകരണത്തെയും ഒന്നിപ്പിക്കുന്നു. ചികിത്സാ പ്രക്രിയകളുടെ ആകെ എണ്ണത്തിനോ ഒരൊറ്റ ആൻജിയോഗ്രാമിനോ ആ ക്ലിനിക്കൽ യുക്തിക്ക് പകരമാകാൻ കഴിയില്ല.